재단법인 남양주문화재단 임용후보자 등록원서

직 급							응 시 번 호								사진
급
성명	(한글) (한자) (영문)
주민등록번호	-				이메일
병역관계	□ 병역필(군별 : 병과 : 계급 : ) / □ 면제 / □ 미필 / □ 여성 (면제 또는 미필 사유 : )
현 주 소												집
												핸 드 폰
학 력	학 교 명									기 간					전공,부문,과목
				고등학교(검정고시)						년 월 ~ 년 월
				대학(교)						년 월 ~ 년 월
				대학(교)						년 월 ~ 년 월
				대학원						년 월 ~ 년 월
경 력	근 무 처							기 간					직 위		발 령 기 관
자격․면허	년월일		종 별			시행기관				상벌사항	년월일				종 별		시행기관
가족사항	관 계								성 명					생년월일
비상연락처	관계	성 명			나이					현 주 소						연락처
위 본인은 남양주문화재단 직원채용 최종 합격자로서 위 기재한 사항은 사실과 다름없음을 서약하며, 임용후보자로 등록하고자 제출합니다. . . . 제출인 (서명 또는 날인) 재단법인 남양주문화재단 이사장 귀하

채용 결격사유 부존재 확인 서약서

본인은 남양주문화재단 채용예정자로서 다음 각 호의 결격사유에 해당하는 사실이 없음을 확인하고, 만일 임용 결격사유가 있음이 추후 확인될 경우 임용 취소 및 법률적 책임을 다할 것에 동의합니다.

	남양주문화재단 직원 채용 결격사유
1. 피성년후견인 2. 파산선고를 받고 복권되지 아니한 사람 3. 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 끝나거나(집행이 끝난 것으로 보는 경우를 포함한다) 집행이 면제된 날부터 5년이 지나지 아니한 사람 4. 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 집행유예기간이 끝난 날부터 2년이 지나지 아니한 사람 5. 금고 이상의 형의 선고유예를 선고받고 그 선고유예기간 중에 있는 사람 6. 법원의 판결 또는 다른 법률에 따라 자격이 상실되거나 정지된 사람 7. 재직기간 중 직무와 관련하여 「형법」 제355조 및 제356조에 규정된 죄를 범한 사람으로서 300만원 이상의 벌금형을 선고받고 그 형이 확정된 후 2년이 지나지 아니한 사람 8. 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 죄를 범한 사람으로서 100만원 이상의 벌금형을 선고 받고 그 형이 확정된 후 3년이 지나지 아니한 사람 가. 「성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법」 제2조에 따른 성폭력범죄 나. 「정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률」 제74조제1항제2호 및 제3호에 규정된 죄 다. 「스토킹범죄의 처벌 등에 관한 법률」 제2조제2호에 따른 스토킹범죄 9. 미성년자에 대하여 「성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법」 제2조에 따른 성폭력범죄 또는 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제2조제2호에 따른 아동ㆍ청소년대상 성범죄를 범한 사람으로서 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 날부터 20년이 지나지 아니한 사람 가. 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 끝나거나(집행이 끝난 것으로 보는 경우를 포함한다) 집행이 면제된 날 나. 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 집행유예가 확정된 날 다. 벌금 이하의 형을 선고받고 그 형이 확정된 날 라. 치료감호를 선고받고 그 집행이 끝나거나 집행이 면제된 날 마. 징계로 파면처분 또는 해임처분을 받은 날 10. 징계로 파면처분을 받은 날부터 5년이 지나지 아니한 사람 11. 징계로 해임처분을 받은 날부터 3년이 지나지 아니한 사람 12. 공직자가 재직 중 직무와 관련된 부패행위로 당연퇴직, 파면 또는 해임된 자 13. 공직자였던 사람으로서 재직 중 직무와 관련된 부패행위로 벌금 300만원 이상의 형의 선고를 받은 사람(해당 형의 집행유예 선고를 받고 그 유예기간이 경과된 사람을 포함한다)

20   년    월    일

서약자 :                (서명 또는 인)

(재)남양주문화재단 이사장 귀하

범죄경력 부존재 확인 서약서

○ 성    명 :

○ 생년월일 :

○ 주    소 :

상기 본인은 본인에 대한 범죄경력 자료를 직접 조회 ‧ 열람하였으며, 조회 결과 본인에게 남양주문화재단 직원 채용 공고의 결격사유 및 범죄경력에 해당하는 전력이 없음을 확인합니다.

향후 이 같은 내용이 사실이 아닐 경우, 근무 기간과 관계없이 채용이 취소될 수 있음을 서약합니다.

※ 확인방법 : 범죄경력회보서발급시스템(http://crims.police.go.kr/) 공인인증서 로그인 후 확인 가능

20   년    월    일

서약자 :                (서명 또는 인)

(재)남양주문화재단 이사장 귀하

가족 채용 제한 여부 확인서
• 해당하는 [ ]에 √ 표시를 합니다.
채용기관		기관명 재단법인 남양주문화재단			채용방법 공개경쟁채용				채용직위(직급) 주임 ( 6급)
		채용사유 신규채용
채용대상자 (확인인)		성명				주소
		연락처				생년월일				채용 예정일
가족 채용 제한 확인사항
① 가족채용	채용대상자의 가족 중 채용기관 소속 고위공직자 또는 채용업무를 담당하는 공직자가 있는가?										[ ] 예 [ ] 아니오 [ ] 해당없음
	채용대상자의 가족 중 채용기관이 산하 공공기관인 경우 그 기관의 감독기관(자회사인 경우 모회사) 소속의 고위공직자가 있는가?										[ ] 예 [ ] 아니오 [ ] 해당없음
예외 해당 여부	에서 “예”에 답변한 경우, 다른 법률에서 이 법의 적용을 받는 공공기관이 제11조제1항 각 호의 어느 하나에 해당하는 공직자의 가족을 채용할 수 있도록 허용하고 있는 경우인가?										[ ] 예 [ ] 아니오
「공직자의 이해충돌 방지법」제11조에 따른 가족 채용 제한에 대하여 위와 같이 확인합니다. 만약 위 사항이 사실과 다른 경우에는 어떠한 처벌이나 불이익도 감수할 것을 서약합니다. 년 월 일
				채용대상자(확인인)				(서명 또는 인)
유의사항
“가족채용”의 가족은「민법」제779조에 따라 다음의 호를 가족으로 한다. 1. 배우자, 직계혈족 및 형제자매 2. 생계를 같이하는 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매
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■ 아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호의2서식] <개정 2022. 3. 14.>			(앞쪽)
성범죄 경력 및 아동학대관련범죄 전력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문으로 작성)
	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 (재)남양주문화재단의 취업예정자로서 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조, 같은 법 시행령 제25조 및 같은 법 시행규칙 제8조제3항에 따른 성범죄 경력 조회와 「아동복지법」 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의5에 따른 아동학대관련범죄 전력의 통합 조회에 동의합니다.
년 월 일
동의자		(서명 또는 인)
남양주남부경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 성범죄 경력 조회, 아동학대관련범죄 전력 조회 등을 위하여 사용됩니다. 4. 동의자가 2인 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
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행정정보 공동이용 사전동의서

1. 이용기관 명칭 : (재)남양주문화재단

2. 이용사무(이용목적) : 결격·범죄 유무조회(임용 결격사유 조회)

3. 공동이용 행정정보(구비서류)

연번	행정정보명
1	결격사유 유무 조회
2	범죄경력 유무 조회

※ 이용기관은 본인이 동의한 위 공동이용 행정정보를 확인하기 위해「개인정보 보호법」시행령 제19조에 따라 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 행정정보를 처리할 수 있습니다.

4. 정보주체(본인) 동의사항

○ 본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류(공동이용 행정정보)를 확인하는 것에 동의합니다.

※ 만일, 본인이 위 행정정보 이용에 대해 동의를 하지 아니할 경우에도 불이익은 없습니다. 다만, 동의하지 아니한 경우에는 본인이 해당 구비서류를 제출하여야 합니다.

2026년     월   일

대상자   본인           성    명 :                (서명 또는 인)

생년월일 :

전화번호 :

개인정보 수집 및 활용 동의서 가. 본인은 남양주문화재단 직원 채용 공개모집에 있어 지원자 본인에 대한 정보를 수 집하고 검증을 실시할 필요가 있다는 것을 이해하고 있으며, 이를 위해 ‘개인정보보호법’ 등에 의해 보호되고 있는 지원자 본인에 관한 각종 정보자료를 같은법 제15조(개인정 보의 수집·이용), 제17조(개인정보 제공), 제18조(개인정보의 목적 외 이용·제공 제한)의 규정 등에 따라 남양주문화재단 직원채용 응시 및 심사에 제공하는데 동의합니다. 나. 또한, 본인이 서명한 동의서의 복사본도 인사 검증에 필요한 공공기관 보유 개인정보 자료 수집의 편의를 위해서 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다. 다. 동의를 거부할 권리가 있다는 사실 및 동의 거부에 따른 불이익(임명거부 등)이 있을 수 있다는 점을 인지합니다.
[제공하려는 개인정보의 항목 및 목적]
항 목	목 적
성명	지원자 본인식별 절차에 이용
주소, 연락처	공지사항, 응시관련 서비스 정보제공 등
응시(응모) 자격 확인을 위한 사항	응시자격 확인
그 밖의 사항(경력, 자격증 등)	경력 및 자격취득 사항에 대한 확인
[개인정보의 보유 및 이용기간]
응시원서 접수일로부터 최종합격자 발표일까지 보유 후 파기 (최종합격자 및 예비합격자 제외)
[동의 거부권리 안내]
본 개인정보 수집․이용 등에 아래의 사항에 동의를 거부할 수 있으며, 동의하지 않으면 응시원서는 접수되지 않습니다.
[본인 동의]
개인정보 보유기관 제공		민감정보 처리 동의
□ 동의함 □ 동의하지 않음		□ 동의함 □ 동의하지 않음
2026년 월 일 성명 (서명 또는 날인) (재)남양주문화재단 이사장

범죄경력조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문으로 작성)
	주민등록번호	외국인등록번호(외국인의 경우만 기입)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 남양주문화재단 직원 채용 합격자로서,「지방자치단체 출자·출연 기관의 운영에 관한 법률」제10조(임원의 결격사유 등)에 따른 범죄경력 조회에 동의합니다.
2026년 월 일
동의자			(서명 또는 인)
경기남양주남부경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목 : 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항 : 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집･이용 목적 : 수집된 개인정보는 범죄경력조회 신청 등을 위하여 사용됩니다.
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서  약  서

본인은 2026년도 남양주문화재단 직원 채용 모집 공고에 제출한 서류가 합격 또는 선임 후에 허위사실로 판명되었을 때에는 합격 취소처분 등 어떠한 조치도 감수할 것을 서약합니다.

2026년   월    일

지원자 :          (서명)

(재)남양주문화재단 이사장 귀하

부패방지권익위법상 비위면직자등 취업제한 관련 체크리스트(확인서)

「부패방지 및 국민권익위원회의 설치와 운영에 관한 법률」 상 비위면직자등은 공공기관에의 취업이 제한되어(제82조) 이를 위반하여 취업할 경우 형사처벌(제89조, 2년 이하의 징역 또는 2천만원 이하의 벌금) 및 해임요구(제83조)를 받게 되므로, (채용) 지원 시 본인이 대상자가 되는지 사전 확인이 필요합니다.

1. 공직자로 재직한 경험이 있는지 여부   ------------------ □  □

※ 공직자 :  부패방지권익위법 제2조 제3호

「국가공무원법」 및 「지방공무원법」에 따른 공무원과 그 밖의 다른 법률에 따라 그 자격ㆍ임용ㆍ교육훈련ㆍ복무ㆍ보수ㆍ신분보장 등에 있어서 공무원으로 인정된 자,  「공직자윤리법」 제3조의2에 따른 공직유관단체의 장 및 그 직원

2. ‘공직자로서 재직 중 직무와 관련된 부패행위’로 적발된 사실이 있는지

(다만, 적발 시기는 재직 중, 퇴직 후 불문)

※ 부패행위 : 부패방지권익위법 제2조 제4호

가. 공직자가 직무와 관련하여 그 지위 또는 권한을 남용하거나 법령을 위반하여 자기 또는 제3자의 이익을 도모하는 행위

나. 공공기관의 예산사용, 공공기관 재산의 취득ㆍ관리ㆍ처분 또는 공공기관을 당사자로 하는 계약의 체결 및 그 이행에 있어서 법령에 위반하여 공공기관에 대하여 재산상 손해를 가하는 행위

다. 가목과 나목에 따른 행위나 그 은폐를 강요, 권고, 제의, 유인하는 행위

※ (예시) 성희롱, 성매매, 음주운전, 폭행, 단순업무상 과실, 복무위반, 불성실 → 부패행위 비해당

금품요구, 편의수수, 공금횡령, 공용물 사적사용, 수당ㆍ여비 부당수령 → 부패행위 해당

3-1. 해당 부패행위로 당연퇴직, 파면 또는 해임된 사실이 있는지

3-2. 현재 위 퇴직일(당연퇴직ㆍ파면ㆍ해임일)로부터 5년이 경과되지 않았는지(5년내)

⇒ 취업제한대상자 해당(부패방지권익위법 제82조 제1항 제1호 및 같은 조 제3항)

4-1. 해당 부패행위로 벌금 300만원 이상의 형 선고를 받은 사실이 있는지

4-2. 그 형의 집행이 종료된 날(또는 집행받지 않기로 확정된 날)부터 5년이 경과되지 않았는지(5년 내)

4-3. 권익위법(‘16.3.29. 제14145호로 개정된 것) 시행(’16.9.30.) 이후 퇴직자인지 여부

⇒ 취업제한대상자 해당(부패방지권익위법 제82조 제1항 제1호 및 같은 조 제3항)

1, 2, 3-1, 3-2 (모두 충족) 취업제한대상자(제82조 제1항 제1호) 해당 여부 -------- □  □

1, 2, 4-1, 4-2, 4-3 (모두 충족) 취업제한대상자(제82조 제1항 제2호) 해당 여부 -------- □  □

※ 해당 기재사항은 비위면직자등 취업제한자료로만 활용됩니다.

<해당되는 문항 □에 체크>

년    월    일

지 원 자 :               서명 또는 (인)

공정채용 확인서

○ 성    명 :

○ 생년원일 :       .     .     .

본인은 남양주문화재단 직원 채용 과정에서 친인척에 의한 채용 개입이나 기타 채용에 부당한 영향을 미치는 등 부당·위법한 행위가 없었으며, 향후 채용비리 사실이나 부정합격이 확인될 경우 임용의 취소가 가능하며, 이에 대하여 이의를 제기하지 않을 것임을 확인합니다. 아울러 본 확인서 작성 시 인지하지 못한 친인척 관계가 추후 밝혀질 경우 채용비리 해당 여부 조사에 적극 협조할 것이며 조사 결과에 따라 임용이 취소될 수 있음을 확인합니다.

1. 남양주문화재단 임직원(이사, 감사, 직원 등) 중 본인과 친인척(부, 모, 형제, 3촌 등 4촌 이내) 관계 존재 여부 (있다 □  없다 □ ) ※ 친인척 범위: 4촌 이내의 혈족·인척

2. 친인척 관계가 “있다” 라고 표기한 경우만 작성

연번	성명(본인)	친인척 직원
		소속	소속기관	직급	본인과의 관계

남양주문화재단 소속 임직원 중 본인의 친인척 현황은 아래와 같으며, 사실과 다름이 없음을 확인합니다.

20  .    .    .          상기 본인:               (서명 또는 인)

□ 개인정보의 수집·이용 고지

① 수집 이용 목적

- 공공기관 채용경로 및 채용비리 여부 조사, 감사자료 작성 등

② 수집 이용 항목

- 성명, 생년원일, 남양주문화재단 직원과의 관계 및 친인척의 소속·성명·직급 등

③ 보유기간: 재직기간 동안 보유

□ 정보주체는 개인정보의 수집·이용목적에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 채용절차 진행 및 향후 고용계약을 체결·유지할 수 없습니다.

상기와 같이 개인정보를 수집·이용하는 것에 대하여 동의하십니까? (예 □  아니오 □ )

20  .    .    .          상기 본인:               (서명 또는 인)

(재)남양주문화재단 대표이사 귀하